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労作事の息切れ又は息が『ゼーゼー』『ヒーヒー』という事がありますか |
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アレルギー性鼻炎（花粉症を含む）の症状がよく起こりますか |
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副鼻腔炎（蓄膿症も含む）気管支炎又は風邪をひきやすいなどがありますか |
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心理的障害（パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、暗所恐怖症、神経症を含む）がありますか |
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てんかんやケイレン発作を起こした事がありますか |
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偏頭痛をよく起こしたりしますか又はその為の予防薬を飲みますか |
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失神や意識レベルの低下、又は神経の障害（運動麻痺、知覚麻痺、発語や視覚の障害など）を起こした事がありますか |
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乗り物酔い（船酔い、波酔い、車酔い）をしやすいですか |
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潜水障害（耳、副鼻腔、肺の圧外傷等）や減圧障害（減圧症や動脈ガス閉塞症）又は潜水事故を起こした事がありますか |
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過去5年の間に、意識を失うような頭の怪我をした事がありますか |
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背中や腰、四肢の痛みがありますか。又は痛みを繰り返しますか |
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手術や怪我（骨折、脱臼、捻挫など）による後遺症はありますか |
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高血圧ですか。又は血圧を下げる薬を飲んでいますか |
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心臓に発作的におこる病気（不整脈、胸痛、）がありますか |
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狭心症や心筋梗塞を起こした事がありますか。又は心臓や血管の手術を受けた事がありますか |
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副鼻腔の病気がありますか。又は副鼻腔の手術を受けた事がありますか |
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耳の病気（外耳炎、中耳炎）聴覚の異常（難聴、耳鳴り）平衡感覚の異常（めまい、メニエル）を経験した事がありますか。又は耳の手術を受けた事がありますか |
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その他何か耳に関する異常（例えば気圧の変化による耳の痛み）を経験した事がありますか |
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血液の病気（貧血、出血しやすい）や血管の病気（血管が詰まったり、血液の流れが悪くなる病気）がありますか |
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ヘルニア（椎間板ヘルニア、ソケイヘルニア）がありますか |
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胃や腸に潰瘍ができた事がありますか又は潰瘍の手術を受けた事がありますか |
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腸の手術（人工肛門造設などを含む）をした事がありますか |
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過去5年の間に薬を長期投与した事がありますか又は常時服用している薬がありますか 過去１２時間中に何か薬を服用しましたか |
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